Le fonctionnement même de l’hôpital est remis en cause par les politiques de restrictions budgétaires

Intervention de Laurence Cohen, Sénatrice PCF du Val de Marne le 12 janvier 2017

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le groupe communiste républicain et citoyen a tenu à inscrire ce débat à l’ordre du jour du Sénat, car l’hôpital joue un rôle essentiel dans notre système de santé, comme le démontre l’actualité. Madame la secrétaire d’État, je regrette l’absence au banc du Gouvernement de Mme Marisol Touraine, même si j’apprécie que vous soyez là.

Je commencerai mon propos en rendant hommage aux personnels hospitaliers, qui, malgré l’avalanche de réformes qui s’est abattue sur l’hôpital depuis près de vingt ans maintenant, continuent d’offrir une haute qualité de soins dans des conditions de plus en plus difficiles.

En France, l’hôpital est synonyme d’accès aux soins pour toutes et tous. Malheureusement, ce principe d’égalité se heurte de plus en plus aux enjeux de rentabilité, car l’hôpital est géré comme n’importe quelle entreprise, la santé étant considérée comme une marchandise, le patient comme un consommateur et le médecin comme un « producteur » de soins. Je vous renvoie à cet égard au livre publié par le professeur André Grimald en 2009, L’Hôpital malade de la rentabilité, plus que jamais d’actualité.

Le fonctionnement même de l’hôpital est remis en cause par les politiques de restriction budgétaire conduites par les gouvernements successifs, singulièrement au cours de ces cinq dernières années, avec l’insuffisance notoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM. Ces politiques ont pour effet d’organiser les déficits des établissements.

Compte tenu de cet ONDAM exsangue, de dépenses contraintes en hausse et d’un endettement bancaire de 29,9 milliards d’euros, dont le montant a triplé depuis 2003, les hôpitaux publics ne peuvent que réduire l’offre de soins. Le plan d’économies de plus de 3 milliards d’euros qui est prévu d’ici à 2017 prévoit la suppression de 22 000 postes ou, si vous préférez, madame la secrétaire d’État, le non-remplacement de 22 000 départs en retraite – notre groupe, cela revient au même ! –, ainsi que de très nombreuses suppressions de lits.

Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, quelque 57 000 lits d’hospitalisation ont été supprimés en onze ans, que ce soit dans les établissements de santé en France métropolitaine ou dans les départements et régions d’outre-mer, y compris au sein du service de santé des armées.

Cette diminution du nombre de lits a un impact grave sur le fonctionnement des services. Je l’avais déjà démontré en 2014, lorsque j’ai déposé une proposition de loi tendant à instaurer un moratoire sur les fermetures de services et d’établissements de santé ou leur regroupement. Je ne puis que déplorer le rejet de ce texte par le Sénat, car ce moratoire serait bien utile aujourd’hui.

Mes chers collègues, je vous invite à examiner attentivement la situation des urgences. Vous constaterez avec moi qu’il existe un lien entre la diminution du nombre de lits et l’augmentation des consultations aux urgences, dont le nombre s’est accru de 75 % en quinze ans, soit une hausse sans rapport avec l’augmentation de la population. Il s’agit d’un cercle vicieux : moins de lits d’aval, cela entraîne davantage d’affluence aux urgences et les engorge dans le même temps.

Les situations de crise, telles que les épidémies ou la canicule, sont révélatrices des conséquences des politiques d’austérité sur l’hôpital. Quel constat d’échec de la part de la ministre Marisol Touraine, quand, face à l’épidémie de grippe, elle demande aux hôpitaux de déprogrammer des opérations non urgentes, de rappeler des soignants et d’ouvrir des lits ! Quel constat d’échec également quand elle fait culpabiliser les personnels et les patients en leur reprochant leur non-vaccination !

Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France, reconnaît que les établissements sont débordés. Il y voit deux explications : d’une part, une défaillance de la médecine de premier recours et, d’autre part, le fait que trop de lits aient été fermés.

Le Gouvernement n’est-il pas conduit à revoir des choix politiques profondément remis en cause à l’épreuve des faits ?

Cette dégradation du service public sur l’ensemble du territoire, en zone urbaine comme en zone rurale, est douloureusement ressentie par les patients et les personnels de santé. La souffrance des agents est palpable, les poussant parfois jusqu’au suicide. Elle touche toutes les catégories de personnels, comme nous l’ont expliqué certains membres de l’association Jean-Louis Mégnien ou encore les responsables syndicaux présents ce matin lors de notre conférence de presse, que je tiens à saluer.

Contre tous ces mauvais coups, qu’il s’agisse de la baisse des dotations, de la stagnation des salaires, du non-remplacement des départs en retraite, de la suppression des 35 heures à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris – l’AP-HP –, ou encore du regroupement à marche forcée des établissements dans les groupements hospitaliers de territoire, les GHT, les mobilisations se multiplient.

Je rappellerai le cas emblématique de l’Hôtel-Dieu, cas décidément bien gênant pour ceux qui, soutenus par le Président de la République lui-même, veulent mener une vaste opération foncière en faveur du réaménagement de l’île de la Cité. Alors que les luttes menées entre 2010 et 2014 avaient contribué au maintien des missions de service public dans cet hôpital historique, le plan brutal de restructuration qui a été décidé remet son avenir en cause, tout comme est menacé l’avenir des hôpitaux Bichat et Beaujon, celui des hôpitaux de Longjumeau et de Juvisy, de l’hôpital Jean-Verdier à Bondy, de l’hôpital gériatrique Adélaïde-Hautval à Villiers-le-Bel pour n’en citer que quelques-uns en Île-de-France !

Je pourrai également citer la fermeture programmée de l’hôpital Henry-Gabrielle de Saint-Genis-Laval, près de Lyon, sans parler de la situation des hôpitaux psychiatriques, des maternités, que ce soit celles qui sont déjà fermées ou celles qui sont menacées de l’être comme la maternité des Bluets. Cette liste n’est malheureusement pas exhaustive, mes chers collègues !

Aussi, compte tenu de cette situation, que faire pour l’hôpital ? Quel projet voulons-nous ?

Il s’agit d’un débat de fond, avec deux logiques diamétralement opposées. Néanmoins, contrairement à ce que certains tentent de faire croire, il n’y a pas une vision moderne qui tendrait à faire évoluer le rôle et la place de l’hôpital, face à une vision passéiste et ringarde qui s’obstinerait à s’arc-bouter sur un hôpital-cathédrale en refusant tout changement !

En réalité, il existe, d’un côté, une conception marchande de la santé, avec la recherche d’une rentabilité maximum, symbolisée par la pratique de la T2A, la tarification à l’activité. Dans cette perspective, l’offre de soins à l’hôpital public est réduite à des fins d’économies budgétaires et on encourage de fait l’implantation et l’ancrage de structures privées à but lucratif sur les territoires. Il ne s’agit pas pour moi de diaboliser le secteur privé, mais de dénoncer l’idée selon laquelle il faudrait progressivement laisser au secteur public la gestion des soins difficiles et peu rentables, ainsi que les patients les moins solvables et, à l’inverse, ouvrir les soins les plus rentables au secteur privé.

De l’autre côté, il existe une politique qui vise la satisfaction des besoins de santé pour toutes et tous sur l’ensemble du territoire. C’est celle que nous défendons !

Avec la loi Santé, la ministre a voulu organiser une offre globale des territoires pour mieux répondre à la gradation de la prise en charge des patients, un objectif que nous partageons. Cependant, qu’en est-il dans les faits ?

Depuis le 1er juillet dernier, les 1 100 hôpitaux existants sur notre territoire ont été rassemblés sans aucune concertation dans quelque 150 GHT. Nous assistons à la mise en place de méga-pôles au détriment des hôpitaux de proximité. À l’avenir, un établissement support aura la main sur toutes les activités et les budgets, sous l’autorité des directeurs des agences régionales de santé – les ARS –, véritables préfets sanitaires.

De plus, comment ignorer que cette nouvelle organisation des soins aura des incidences sur la répartition territoriale des professionnels de santé ? Toutes les études montrent que l’activité médicale a tendance à se concentrer dans les pôles urbains où se situent les CHU. Aussi, loin de régler la problématique des déserts médicaux, ces GHT vont accentuer les inégalités en matière de densité médicale et paramédicale dans les régions.

Parallèlement, la loi Santé encourage l’ambulatoire. Nous n’y sommes pas opposés. Encore faut-il que chaque patient puisse en bénéficier dans les meilleures conditions, en termes tant de recours que de parcours de soins. Or certains soignants que nous avons auditionnés nous ont avertis de l’intensification de l’accueil en « hôpital-hôtel ». Ainsi, le CHU de Bordeaux a pour objectif de passer de 31,5 % à 60 % de soins en ambulatoire d’ici à la fin de 2017.

Alors que les patients qui viennent souvent de loin étaient auparavant accueillis dans le cadre d’une hospitalisation traditionnelle, ils seront désormais reçus en hôpital-hôtel. Dans ce schéma, la prise en charge financière est laissée au seul patient, lequel doit s’alimenter et se véhiculer. Si le Gouvernement en attend une économie de 7,5 millions d’euros par an, on peut sérieusement s’interroger sur le reste à charge pour les patients, sur une certaine forme de rationalisation du personnel et sur les responsabilités nouvelles qui vont peser sur les familles, singulièrement sur les femmes, hélas !

Ce débat sur l’avenir des hôpitaux s’invite dans l’actuelle campagne électorale, puisque le candidat de la droite et du centre propose notamment de rétablir les 39 heures à l’hôpital, de rationaliser la carte hospitalière et de limiter le nombre d’hôpitaux dotés d’un plateau technique de haut niveau, ce qui est à mettre en perspective avec son souhait de réduire les dépenses publiques de 100 milliards d’euros, de supprimer 500 000 emplois de fonctionnaires et de transférer la prise en charge des soins vers les complémentaires privées. Nous assistons en ce moment à une course entre les moins-disants de la santé, ce que nous condamnons avec force !

Selon un sondage du journal Les Échos du 9 décembre 2016, quelque 90 % des Français refusent la baisse les dépenses publiques en matière de santé ; 58 % d’entre eux estiment par ailleurs qu’il n’est pas souhaitable de supprimer 500 000 emplois publics.

Le groupe CRC pense que la relance de l’hôpital public doit constituer une priorité et se concrétiser par un investissement massif dans les établissements et dans les recrutements. La mise en place d’un système de santé solidaire alternatif n’est pas une utopie, mais une question de choix politique : à notre sens, il serait notamment possible de renforcer notre système de sécurité sociale en imaginant un financement plus juste et plus efficace.

De nouvelles ressources assureraient à notre système une meilleure santé financière : il suffirait pour cela de soumettre les revenus financiers des entreprises à cotisation, par exemple, ou de supprimer les exonérations dont elles bénéficient actuellement.

En amont de l’hôpital, il faut agir pour lutter contre les freins aux soins de premier recours. Il faut donc s’attaquer prioritairement aux dépassements d’honoraires, qui ont progressé de 8 % en 2015 selon le collectif inter-associatif sur la santé. Il y a urgence à articuler les différents niveaux de réponses aux besoins sanitaires et sociaux de la population plutôt que de les mettre en concurrence. Un service public ambulatoire de proximité est indispensable, avec comme pivot les centres de santé publics ou associatifs, structures de soins de proximité qui pratiquent le tiers payant, afin justement de faciliter l’accès aux soins.

Il faut également augmenter le nombre de médecins et de personnels paramédicaux en supprimant les numerus clausus.

Enfin, pour lutter contre les inégalités territoriales de santé, il faut s’attaquer à l’épineuse question de la répartition géographique de ces personnels.

Outre la nécessité pour les pouvoirs publics de prendre des mesures incitatives plus volontaristes, il faut rendre ces professions plus attractives en augmentant les salaires et en lançant une réflexion sur le temps de travail. À ce sujet, madame la secrétaire d’État, j’attire votre attention sur la mobilisation actuelle des orthophonistes et des psychologues sur ces questions. J’ajoute qu’il faudrait également des crèches dans les hôpitaux.

Je terminerai mon propos en insistant sur le fait que le maillage sanitaire doit être pris en compte dans les politiques d’aménagement des territoires. C’est une question de démocratie, puisque cet enjeu implique de mieux reconnaître la place des usagers. C’est pourquoi nous proposons de remplacer les ARS par des conseils cantonaux de santé, coordonnés au niveau régional et national, et composés de représentants des professionnels, des élus locaux et des usagers.

La question de l’avenir de l’hôpital nous concerne tous. En tenant compte des besoins humains pour y répondre, on dessine les contours d’une politique de santé publique ambitieuse, qui s’articule à une médecine de ville bien ancrée sur l’ensemble du territoire. Notre pays en a les moyens, encore faut-il avoir la volonté de les mobiliser !

Vous l’aurez compris, mes chers collègues, au travers de ce débat, nous lançons une alerte sur la situation de l’hôpital public : il y a vraiment urgence – sans jeu de mots – ! Le système de santé français, qui a rétrogradé au vingt-quatrième rang mondial, doit retrouver la première place. C’est ce que nous appelons de nos vœux !